近年来，经桡动脉入路 (Transradial artery access, TRA) 因并发症较少、住院时间短和患者更易接受等原因，已越来越多的应用于各种神经介入手术中。为保证TRA的安全性，需要对上肢动脉的解剖和变异进行深入的了解。为此，美国加州大学旧金山分校放射和生物医学影像科Kazim H Narsinh团队对TRA手术相关的上肢动脉的正常解剖和变异进行了系统性的回顾。

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要 点

桡动脉的正常解剖

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周围解剖关系

桡动脉的第一段与桡静脉伴行沿上臂内侧缘下行，在前臂上段被肱桡肌腹覆盖，之后在整个前臂被浅筋膜和深筋膜覆盖 (图1A)，在中段与桡神经的浅支靠近，在下段位于肱桡肌外侧和旋前圆肌内侧之间，最后在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间向下外侧走行到达桡骨远端前表面，在此处可触及桡骨表面搏动的桡动脉(图1B)。在选择穿刺点时，可通过超声确认桡动脉后方是否有桡骨，因为桡骨的存在不仅有助于穿刺，也有助于结束时按压止血(图1C)。

桡动脉中段的远端在腕关节的桡骨侧紧贴桡骨茎突向后走行至第一掌骨间隙，在拇长外展肌腱的下方，然后在鼻烟窝处走行在拇长伸肌和拇短伸肌之间(图1D,E)。在此，它与手舟骨远端和大多角骨背侧相邻，在此可以触诊远端桡动脉的脉搏以建立鼻烟窝（远桡）通路，头静脉和桡神经浅支在其表面穿过，建立远桡动脉通路时需要注意。

在手部，桡动脉通过第一骨间肌背侧的两个头之间进入手掌，之后转向内侧，经由拇内收肌横头和斜头之间穿过掌骨根部，与尺动脉的深支汇合，形成掌深弓。

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桡动脉分支

① 前臂（第一段）:

桡动脉返支(RRA) 发自桡动脉起始部的外侧，在桡神经浅支和深支之间向上走行至肱桡肌后方，向前走行至旋后肌和肱肌，最后在肘关节周围与肱深动脉的分支相吻合。鉴于该分支与肱桡动脉肘交叉和桡动脉袢变异的关系，当导丝从桡动脉近端输送进肱动脉远端时，很容易误入RRA，这里是一个常见的穿孔部位。

腕掌支起于旋前方肌的下缘与尺动脉的腕掌支吻合，形成腕关节前方的交叉吻合，从而为桡动脉闭塞/血栓形成的患者提供侧支代偿。

②腕部（第二段）：

掌浅支在桡动脉走向腕部外侧的弯曲处发出，向前穿过大鱼际，并与尺动脉的分支吻合形成掌浅弓。值得注意的是，掌浅支发自鼻烟窝穿刺点（远桡端通路建立处）的近端。

掌深支作为桡动脉的末端，与尺动脉的掌深支相吻合，形成掌深弓，走行于掌骨根部和指屈肌腱之间。

③手部（第三段）:

拇主要动脉，起源于掌心的桡动脉形成第一掌骨的滋养动脉。

示指桡侧动脉，起源于拇主要动脉的近端。

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远桡动脉入路(dTRA)

该技术作为一种辅助逆行桡动脉再通的技术而引入，近年来已越来越多地被心脏介入和神经介入所采用。由于dTRA在掌浅支发出点以远的鼻烟窝处穿刺，因此当穿刺点处闭塞时，其近端发出的掌浅支可继续为手部供血，手部缺血的风险也会大大降低。与近端的桡动脉相比，远端的桡动脉相对于皮肤更表浅，可以更快地进行压迫止血。此外，dTRA操作时患者的手腕旋前、术后止血时手腕可以活动，这都将提高患者的舒适度。

强烈推荐进行超声引导下的穿刺，因为桡动脉的搏动在鼻烟窝底的远端更明显，此处缺乏可供压迫止血的骨面作为平台，在此穿刺时压迫止血可能存在困难。此外，超声引导可以评估桡动脉远端的粗细、避免穿刺损伤肌腱以及透壁穿刺导致的血肿形成和/或骨膜的疼痛。建议使用线性高频探头(＞10MHz)，以提供足够的分辨率，超高频率(6-18MHz)曲棍球棒型探头由于尺寸小，可以很容易地放置在鼻烟窝中，并能对远端桡动脉进行良好的成像。

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桡动脉的直径

传统穿刺点处的平均直径男性为2.69±0.40mm，女性为2.43±0.38mm(范围为1.15-3.95mm)。尺动脉直径通常比桡动脉大，在桡动脉闭塞的情况下可以提供一个可行的通路。然而，由于腕屈肌的遮挡位置深在较难穿刺，且很难将尺动脉压到尺骨表面进行压迫止血。

与经股动脉入路相比，TRA发生桡动脉痉挛和血栓/闭塞的概率更高。通常可用含有钙通道阻滞剂（如维拉帕米）、硝酸盐（如硝酸甘油）和肝素的鸡尾酒药物进行预防。当存在安全的经股入路且桡动脉直径＜2mm或动脉鞘直径＞6F时，TRA应视为相对禁忌。

患者入路的选择应根据超声评估桡动脉的直径、介入所需的鞘/导管尺寸、主动脉弓和大血管的解剖和弯曲程度、治疗适应症和患者的抗血栓治疗方案等而定。特别值得注意的是，鼻烟窝中远端桡动脉的直径仅比近端略小，虽然在统计学上有显著性，但这种微小的差异通常不需要更换为小尺寸的动脉鞘。

桡动脉的解剖变异

桡动脉的解剖变异来源于上肢动脉的胚胎发育，主要如下：

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肱桡动脉(BRA)

之前被称之为高起源的桡动脉、起源于腋动脉的桡动脉，肱动脉高分叉，肱浅动脉延续而成的桡动脉，双肱动脉等名称。现作为一个统一的术语，用于描述位于肘部近端高起源的桡动脉。在肘窝内经常可以观察到BRA和正常肱动脉之间的吻合，称为肘交叉或肘连接，具有以下几种形式：

正常的解剖（图2A），无BRA；

优势型肘交叉（图2B）伴吻合前BRA发育不良（约占9%）；

平衡型肘交叉（图2C），BRA直径与BA相似（约占27%）；

动脉岛状肘交叉（图2D），在极少数情况下，BRA和BA在桡骨颈水平形成一个动脉复体（呈岛状）后再分裂为桡骨动脉和尺动脉（仅为个例）；

最小型肘交叉（图2E），吻合动脉直径比BRA窄（约18%的BRA）；

无肘交叉（图2F），肘窝内BRA与正常肱动脉之间无吻合（约占45%）；

BRA是TRA发生血管并发症的危险因素，发生率高达10%，因此，导丝通过该位置时应在造影和路图指引下进行，以避免导丝刺破动脉的发生。

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桡动脉袢

发生率约为1%，位于桡动脉的远端，可以表现为经典的360°成环（图2I）或明显的大于90°的弯曲（图2J），常常与桡侧返动脉同时出现。作为一种较为罕见的解剖变异，虽然桡动脉袢不是TRA的绝对禁忌，但即使对于经验丰富的术中而言也是导致手术失败的最常见原因。导丝通过桡动脉环时常常会误入桡侧返动脉，在术者没有认识到这种解剖变异的情况下，极易增加动脉穿孔的风险。

桡动脉袢通常可以用亲水导丝和5F 导管拉直。如果不成功，使用较硬的微导丝和微导管通过桡动脉袢至肘窝处，用手按压固定后可拉直，但应注意避免导丝导师的穿孔或者撕破桡侧返动脉。但是，这种操作可能会引起严重的血管痉挛和疼痛，使导管无法操作和前进。如果桡动脉袢不能拉直，桡侧返动脉（直径大于2mm）或其他前臂的动脉可用于进入肱动脉和腋动脉的通路。

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桡动脉的起源

桡动脉起源于肘关节屈侧皮纹远端1cm处，是肱动脉在桡骨颈水平的肘窝内的末端分支（图3）。

腋动脉和肱动脉的解剖

通常，路图在肱动脉和腋动脉的应用有限，因为如果不通过4F 导管进行加压推注造影剂，这些大动脉的会因逆向血流的作用显影很差。因此，了解肱动脉和腋动脉的分支及开口（图3A）对于避免逆行置管过程中导丝的穿孔是至关重要的。

腋窝动脉分为三段：第一段始于第一肋骨和前锯肌外侧缘的远端；第二段始于胸小肌的上缘，终于胸小肌的下缘；第三段起于胸小肌的下缘，止于大圆肌的下缘(图3B)。

胸肩峰干： 起源于胸小肌后腋动脉第二段，分为锁骨支、肩峰支、胸支和三角肌支；

胸外侧动脉： 沿胸小肌外侧缘行，分支成穿支，为腋窝淋巴结、前锯肌、胸肌、肩胛下肌及乳腺组织供血，常与胸廓内动脉分支吻合；

肩胛下动脉： 腋动脉的最大分支，发自第三段，与胸外侧动脉和肋间动脉吻合；

旋肱动脉： 包裹在肱骨外科颈周围，由旋肱前、后动脉吻合而成，供盂肱关节和肱骨头。旋肱后动脉穿过由大圆肌和小圆肌、肱三头肌的长头和肱骨外科颈形成的四边形空间；

肱深动脉： 发自肱动脉后侧得第一个也是最大的分支，其发出一个向上的分支为三角肌供血后，沿着肱三头肌的长头和内侧向上臂的背侧供血；

尺侧上、下副动脉： 与尺前、尺后返动脉吻合，向肘部供血。

头臂干动脉迂曲

正常情况下，头臂动脉起于主动脉弓前部，向上向右走行，在胸锁关节处分叉发出右侧锁骨下动脉和颈总动脉。头臂干迂曲可见于25%的病例中（表1），多表现为其在分叉前得部分向向后下方迂曲成角，这将使导丝或导管的扭矩降低，从而导致颈动脉分选得困难（图4A、B）。

右侧锁骨下动脉异位

右侧锁骨下动脉通常是右侧头臂干的分支。然而，在约0.47%的病例中，该动脉可直接起源于主动脉弓后壁或左侧锁骨下动脉起点的远端（图4C、D）。异位的右锁骨下动脉走行于食道后方，并向前向上走行至右上肢。偶尔，右侧椎动脉可发自右侧颈总动脉。右侧锁骨下动脉变异的存在显著增加了右侧经桡动脉置管的难度，形成了相对的禁忌症，应考虑转经股动脉入路。

主动脉弓的解剖变异

在正常的主动脉弓解剖中，发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。牛角弓变异发生率为13.6%，右头臂动脉和左颈总动脉发自主动脉弓上的同一开口，可以减小从右侧经桡动脉入路向左侧颈总动脉分选的难度。术前CTA/MRA有助于术前的规划和导管的选择。

述

评

整理汇编

李静伟

首都医科大学宣武医院

医学博士，主治医师。

长期从事脑脊髓血管疾病的基础及临床研究，已发表中文核心期刊论文22篇，SCI论文13篇，国际国内大会发言10余次，主持国家自然科学基金1项、北京市自然科学基金1项。

曾获得2019年全球显微血管吻合大赛第一名、2020年全国专培医师技能大赛血管吻合第一名。

擅长脑脊髓血管病的外科及介入治疗。

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