一位来自湖北的父亲，去年12月1日为1岁3个月的女儿加入了相互宝。今年1月31日，女儿意外摔伤导致脑部重创，当即做了开颅手术。2月12日，这位父亲向相互宝报案，并在2月21日完整提交了所有材料。
女儿意外摔伤导致脑部重创
3月4日，相互宝安排调查员到这位父亲家中进行面谈调查。但在3月25日，相互宝工作人员来电表示，其女儿在满月时患有婴儿肝炎综合征，不符合健康告知，并且在加入互助计划时未如实告知，因此不能理赔。
2、案例给我们的启示
（1）买保险，做好【健康告知】很重要。
健康告知的原则是：有问必答，不问不答，如实告知。刻意隐瞒身体的某些异常/疾病，很可能影响未来的理赔。
根据《保险法》第十六条规定：订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
不符合健告，可以选择有“智能核保”或者支持“人工核保”的产品；或者试试多家投保，选择核保结论最友好的那家。
（2）相互宝≠保险
相互宝，是基于互联网的互助计划，自愿参加，参保人有两个角色，即是享受保障的人，也是要分摊他人疾病风险的人。
而保险，帮你分摊风险的是保险公司本司。
两者都设置【健康告知】的门槛，目的都是维护参保人的利益。大家都是健康体，理赔概率控制在同一水平线上。
另外，相互保保额限定：39周岁及以下30万，40-59周岁10万。
据悉，唐先生的住院治疗费用已经超过50万元，年近50的唐先生即使能获得赔付，10万也只是杯水车薪。
有“相互宝”不够，还得其他商业保险补充。
3、“赔审团”机制改变了平台说了算的现状
它让消费者、用户也能有平等的话语权，在透明、公开的环境下解决争议。这种创新的纠纷处理机制，应该被复制到消费、版权保护等更多领域中。
主题二：
等待期内体检或就诊，会被拒赔吗？
1、案例回顾
① 2014年7月1日，被保险人A买了一份重疾险，合同在2014年7月1日0时生效，等待期90天
② 2014年9月9日，A因大便异常去河南省南阳市第一人民医院就诊，内窥镜检查诊断为结肠炎、结肠不全梗阻。而病理诊断未查见癌组织，建议再次送检。
③ 2014年9月29日，A再次去河南省南阳市第一人民医院就诊，经内窥镜诊断为结肠癌。病理诊断为组织较小，少量区域细胞异型，考虑结肠腺癌。
④ 2014年10月6日，A开始在浙江省肿瘤医院住院治疗，入院诊断为结肠恶性肿瘤。
⑤ 2014年10月15日，A在浙江省肿瘤医院做“腹结肠癌根治术（左半结肠切除+区域淋巴结扫除）”手术，后经该院病理诊断为结肠恶性肿瘤。
⑥ 2014年11月，A向保险公司提出理赔申请，要求支付保险金180000元。
⑦ 2015年1月14日，保险公司向A出具理赔决定通知书，认为被保险人本次事故属于保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故，故不予支付重疾保险金，退还现金价值326.68元。
⑧ A遂向法院起诉，二审最终判决：保险公司不能免责，对A请求支付保险金予以支持，但对给付利息的请求未予支持。
拒赔理由：
① A首次被诊断为结肠癌的时间为2014年9月29日，已是合同生效之日起的第91天，非等待期内。
② 保险公司无法举证说明，A在2014年9月9日首次诊断为结肠炎、结肠不全梗阻，会导致后来确诊的结肠癌。
2、案例给我们的启示
① 身体无其他异常，等待期内不建议专门去就诊或体检，容易引起纠纷。
特别是理赔发生在等待期后不久或两年内，保险公司会查得非常严。以保险公司的角度，很大可能会怀疑，就诊前，可能存在其它未告知的情况。
② 身体确实很不舒服，就算在等待期内，也要注意及时就诊。
虽然会有纠纷的风险，但命重要啊！而且从法院的判决案例中也能看出，保险公司若想以疾病因果关系拒赔，需要充足的举证，这不是很容易做到的。
3、聊聊等待期内出险条款中存在的隐坑
① 等待期内出险，合同结束，退还现价还是保费？
大多数重疾险的合同，都是规定”等待期内出险，保险公司会解除合同，把保费退还给投保人“。
但有些条款就比较坑了，等待期内出现，只退还现金价值。要知道，第一个保单年度，现金价值要比所交的保费低很多。买了这类产品，在等待期出险，不仅不赔，还要亏钱，很不划算。
② 看清楚合同中，写的是“首次发病”还是“首次确诊”？
发病时间会比确诊时间早，写首次确诊对投保人更有利
③ 患轻症或中症，重疾（其他）保障是否继续有效？
如果是“保险不予理赔，但保单继续生效”更人性化，更好。
有的产品在等待期内，患轻症或中症，则返还保费，同时各项保障终止，比如康惠保旗舰版。而有的产品，等待期内患轻症，返还保费且轻症责任终止，重疾保障继续有效，比如弘康健康一生A，瑞泰瑞盈。
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小阿哥，独立“保险测评师”。
8年财经媒体经验，个人抖音、头条文章阅读量破两千万。
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